El control estricto del peso, la depresión y el hecho de que alguno de los padres padezca obesidad conducen a un mayor riesgo de que los adolescentes desarrollen un sobrepeso perjudicial según un estudio de la Universidad de Texas en Austin (Estados Unidos) que se publica en ´Journal of Consulting and Clinical Psychology´.    Según los expertos la prevalencia de la obesidad en los adolescentes se ha doblado en los últimos 30 años y puede conducir a serios problemas médicos como hipertensión diabetes enfermedad cardiovascular y cáncer colorrectal.    Los científicos descubrieron que 496 chicas adolescentes de entre 11 y 15 años que realizaban un control de peso muy estricto estaban deprimidas y tenían padres que sufrían de obesidad eran más propensas a padecer obesidad. Por otro lado los autores también señalan que conductas como el consumo de comidas altas en grasas los atracones o el ejercicio infrecuente no estaban tan vinculadas a la predicción de la futura obesidad como se podía pensar.    Según los expertos otras conductas para controlar el peso especialmente aquellas en las que intervenían el vómito o el abuso de laxantes promovían el aumento de peso más que su pérdida. Estas conductas pueden conducir a un aumento de la eficacia metabólica o a procesos que alteran la homeostasis. Las comidas irregulares también promueven el ganar peso porque la persona no toma los nutrientes de forma regular lo que puede alterar las respuestas fisiológica e interrumpir el patrón normal de apetito del individuo.    Los investigadores explican que los síntomas depresivos también contribuyeron a ganar peso entre las chicas adolescentes. El estudio también mostró que la carencia de serotonina que suele ser inherente a la depresión también conduce a los individuos a consumir excesivas cantidades de comidas ricas en carbohidratos en un esfuerzo para regular los niveles de serotonina del sujeto.    Además la percepción de un adolescente del peso de sus padres también predijo la probabilidad del adolescente de ganar peso. Los adolescentes que informaron de que tenían un padre obeso tenían cuatro veces más riesgo de convertirse en obesos frente a sus homólogos que informaron de que sus padres no padecían esta dolencia. Este fue el caso de los padres biológicos y no biológicos lo que sugiere que podría ser una combinación de factores genéticos y ambientales lo que predice la obesidad.    Según los científicos las conductas de control de peso elevado consumo de comidas altas en grasa atracones alimenticios y carencia de ejercicio no predijeron el inicio de obesidad posiblemente porque las personas no fueron proclives a informar de estas conductas de forma exacta señalan los autores. Sin embargo los expertos saben gracias a experimentos muy controlados en humanos y animales que estas conductas están asociadas con los problemas de peso.

El 7 de abril se celebra el Día Mundial de la Salud, que este año está dedicado a la salud materno infantil. Las cifras que maneja la Organización Mundial de la Salud (OMS) son demoledoras: la mortalidad en este ámbito sigue siendo extremadamente alta. Como en tantos otros aspectos, los países en vías de desarrollo se llevan, con mucho, la peor parte, por lo que la OMS ha hecho un llamamiento a todas las naciones para que tomen cartas en el asunto. Mientras, en los estados con mejores condiciones de vida, como España, en los que la atención está garantizada desde hace años, se debate sobre quién debe seguir el control del embarazo: los médicos de familia o los ginecólogos.La OMS estima que cada minuto muere una mujer por complicaciones relacionadas con el parto, lo que suponen 1.600 fallecimientos cada día y más de medio millón de defunciones al año en todo el mundo. El 99 por ciento de esas muertes se producen en los países en vías de desarrollo, registrándose las mayores tasas en el África subsahariana y en el sur de Asia. En un informe reciente se muestran los datos correspondientes al año 2000, en el que se produjeron 529.000 muertes maternas.

La natalidad en España descendió notablemente entre 1977 y 1997, aunque en los últimos años está volviendo a elevarse.

Hasta un 15 por ciento de las gestantes experimentan complicaciones potencialmente mortales, es decir, 20 millones de mujeres al año en el mundo. Se han establecido cinco causas que responden a más del 70 por ciento de los fallecimientos: hemorragia, infección o sepsis, abortos en condiciones no seguras, eclampsia y obstrucción en el parto.

La situación es aún más dramática en el caso de los recién nacidos, ya que cada año hay cuatro millones de neonatos que no llegan a cumplir el mes de vida. Si se amplía la franja de edad hasta los cinco años son casi 11 millones de niños los que mueren anualmente. Nuevamente, la gran mayoría de estos fallecimientos se producen en las regiones más pobres de la Tierra.

Propuesta de la OMS

Hace cuatro años, la OMS lanzó una campaña para poner en marcha iniciativas que permitan mejorar las condiciones sanitarias de los países más desfavorecidos. Dos de las metas propuestas se refieren a la salud materno infantil. La comunidad internacional se comprometió a reducir tres cuartos de las muertes maternas y dos tercios de las infantiles. La fecha límite es 2015 y la de referencia 1990. No va a ser tarea fácil. La OMS ha identificado cuatro elementos clave para lograr un avance significativo.

En primer lugar, el más importante es, probablemente, generar unos recursos humanos preparados, es decir, personal con las habilidades necesarias para atender las necesidades propias del embarazo y el parto. Sólo el 62 por ciento de los nacimientos que se producen en todo el mundo son atendidos por un profesional de estas características, y en algunas regiones el porcentaje se reduce al 34 por ciento. La OMS se ha propuesto incrementar la proporción de nacimientos cubiertos por personal entrenado hasta el 90 por ciento de aquí a 2015.

El programa de formación de Medicina de Familia incluye los contenidos ginecológicos y obstétricos necesarios para proporcionar una atención de calidad a embarazos de bajo riesgo.

La segunda propuesta es mejorar la disponibilidad, el acceso, el uso y la calidad de los servicios. En tercer lugar, es preciso avanzar en la capacidad de las mujeres y sus familias para tomar las medidas más acertadas para asegurar la salud materna y la del futuro bebé. Por último, se requiere que el cuidado materno y de los neonatos sea parte integrante de los servicios primarios de salud, fortaleciendo los vínculos con los programas de VIH-sida, malaria, inmunización, nutrición, planificación familiar, etc.

Situación en España

El trágico panorama descrito por la OMS tiene poco que ver con lo que sucede en nuestro país, que se encuentra entre las regiones más prósperas. Al fin y al cabo, las condiciones de vida son un factor clave para la supervivencia de madres e hijos. No obstante, en los últimos 20-30 años la distancia se ha hecho mucho más pronunciada como consecuencia del espectacular avance de los cuidados obstétricos y neonatales.

El Catálogo de Programas en el Área de la Salud de la Mujer y del Niño desarrollados por las comunidades autónomas, publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en noviembre de 2003, recoge en su introducción las coordenadas que actualmente condicionan este ámbito. En primer término, destaca el descenso de la mortalidad.

Miguel Ángel Herraiz, jefe de Obstetricia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, corrobora que actualmente son prácticamente inexistentes los fallecimientos de mujeres a causa de la gestación o el parto. "Para que una mujer pueda fallecer por un embarazo tiene que existir una enfermedad que previamente no ha sido bien controlada. Como hoy en día existe incluso una consulta preconcepcional, es muy difícil que eso se dé".

En lo que se refiere a la mortalidad infantil, tal y como señala el documento del Ministerio, la importante reducción que se ha registrado ha obligado a que este indicador deje de expresarse por 1.000 nacidos vivos para hacerlo por 10.000. Evidentemente, este cambio no se ha producido en el cómputo de los fallecimientos neonatales. Sin embargo, el avance ha sido igualmente considerable. Tomás Alonso, jefe de Neonatología del Hospital Clínico de Madrid, conoce muy bien el vuelco que se ha producido: "Cuando empecé a trabajar en este centro, teníamos una mortalidad perinatal estándar de un 28 por 1.000, mientras que en los últimos años hemos llegado a tener una mortalidad perinatal total de un 6 por mil".

Dado que la mortalidad perinatal estándar se refiere a bebés con un peso de 1.000 gramos en adelante durante los siete primeros días de vida y la total a niños de más de 500 gramos y hasta los 28 días, las cifras son bastante elocuentes. "La mejoría ha sido enorme, pero estamos llegando a unos niveles que posiblemente va a ser muy difícil poder superar", vaticina el neonatólogo.

La segunda coordenada a la que hace referencia el Ministerio es el descenso de la natalidad, que "hace necesarios, por un lado, los programas de planificación familiar para satisfacer el derecho de la población a tener hijos en el momento más adecuado para ello y condiciona, por otro, la necesidad de que se minimicen los riesgos ante la maternidad".

La tasa de natalidad, que en 1977 era de 18,1 por 1.000, se redujo hasta el 9,38 por mil en 1997. También se ha registrado un descenso del número medio de hijos por mujer, a la vez que se ha retrasado la edad media de la madre, que en 1980 era de 28,2 y en 1999 se elevó hasta 30,1, cifra que ha continuado creciendo.

Pero la natalidad está volviendo a elevarse, sobre todo gracias a la llegada de inmigrantes. Tomás Alonso explica que "la inmigración está suponiendo en este hospital más del 50 por ciento de los recién nacidos. Además, sus madres tienen entre tres y cinco hijos, mientras que las españolas tienen uno o dos".

El cambio de la morbilidad es otro de los aspectos que contempla el citado documento. La malnutrición y las infecciones ya no son las causas principales de la morbilidad de los niños españoles. Los problemas fundamentales de salud de la mujer tampoco giran ya en torno al parto.

En cambio, "hoy son las minusvalías consecuencia de los accidentes infantiles y de las malformaciones congénitas", lo que más preocupa. Por eso, se han ido ampliando los programas de prevención. Por otro lado, entre las nuevas necesidades de salud que han surgido se encuentra la atención a la infertilidad. Finalmente, el Ministerio de Sanidad hace hincapié en los avances tecnológicos que permiten el diagnóstico precoz de patologías.

Protocolos de asistencia

El aprovechamiento óptimo de los recursos humanos y tecnológicos se logra con la puesta en marcha de protocolos. El obstetra Miguel Ángel Herraiz subraya que, a través de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), "hemos conseguido protocolizar todo, tanto la patología materna como la fetal". El resultado ha sido la obtención de "unos criterios generales en toda España muy buenos, que nos sitúan entre los países más evolucionados en la atención materno infantil".

Las directrices que siguen los obstetras se inician con la consulta preconcepcional y se basan en realizar al menos una consulta prenatal al mes. Asimismo, de forma trimestral se hacen análisis completos, y también se efectúa una ecografía al menos una vez al trimestre (a las 12, a las 30 y a las 32-33 semanas). "Aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes embarazadas van a estar etiquetadas de alto riesgo", apunta Herraiz. A estas mujeres se les puede someter a más visitas y pruebas, dependiendo del problema.

Por otro lado, en el primer trimestre se hace un cribado de síndrome de Down, y en el tercero se pide una pre anestesia, ya que entre un 60 y un 70 por ciento de las embarazadas optan por la epidural. Finalmente, en torno a la semana 37-38 se efectúa un control de fisiopatología fetal. Asimismo, se prevé qué pacientes van a necesitar una cesárea electiva y se programa el quirófano.

Estas son, a grandes rasgos y de forma resumida, las características más importantes del programa de control del embarazo que siguen los ginecólogos.

Las sociedades de primaria también tienen sus protocolos. No en vano, tal y como consta en el documento que contiene las propuestas aprobadas por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud del 4 de junio de 1990, "la Atención Primaria de Salud será el ámbito fundamental de la atención a la salud materno infantil".

En concreto, el modelo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) contempla "una visita mensual hasta la semana 36 de gestación, luego otra a los 15 días, en la semana 38, y después semanales hasta el parto". Estas recomendaciones se refieren sólo al seguimiento de embarazos de bajo riesgo obstétrico, que es el ámbito de actuación que reclaman los médicos de Atención Primaria.

En términos generales, los protocolos de ginecólogos y médicos de familia son muy similares y son los responsables de los buenos resultados cosechados. Sin embargo, hay un aspecto que sigue siendo polémico y es que todavía no se ha llegado a un consenso sobre a qué especialistas les compete el control del embarazo sano.

Este debate no es nuevo y probablemente seguirá vivo durante mucho tiempo, ya que en nuestro país existen diferencias notables entre las diversas comunidades autónomas. Así, mientras que en Andalucía se ha desarrollado un modelo mixto, en Cataluña se han creado equipos de ginecólogos y matronas que siguen el embarazo desde los centros de salud sin que intervengan los médicos de familia. ¿Qué es mejor? Como es lógico, cada cual defiende lo suyo. En opinión de Miguel Ángel Herraiz, "en los lugares en los que hay escasez de ginecólogos está clarísimo que lo tendrán que asumir los médicos de familia. Yo creo que tienen capacidad para llevar un embarazo de bajo riesgo, pero tiene mucha más un ginecólogo".

Desde la semFYC se ven las cosas de otra manera. Esta sociedad científica argumenta que en la mayoría de los países desarrollados la atención a la gestante de bajo riesgo se realiza en Atención Primaria. Además, el programa de formación de esta especialidad en España incluye los contenidos ginecológicos y obstétricos necesarios para proporcionar una atención de calidad en los embarazos de bajo riesgo.

Lorenzo Arribas, del grupo de salud de la mujer de la citada Sociedad, muestra su desacuerdo con el sistema implantado en aquellas comunidades autónomas en las que no participan los médicos de familia. "El embarazo no es una enfermedad", asevera. En su opinión, "el modelo compartido que funciona en Andalucía ha sido muy exitoso". En él, ginecólogos y médicos de Primaria se alternan en las visitas, realizando entre tres y cuatro consultas los primeros y unas cinco los segundos. Lorenzo Arribas considera que los ginecólogos deben centrarse en las gestaciones de alto riesgo, dedicándose, por lo tanto, "a cosas más complejas".

La Sociedad Española de Medicina General (SEMG) sostiene la misma postura. Uno de sus representantes, Javier Durán, resalta que "el programa de control del embarazo sano es uno de los más acreditados que realizan los médicos generales, no sólo por el tiempo que lleva implantado, sino por la gran receptividad que tiene entre las usuarias.

Además de permitirles ser controladas por el médico que conocen de siempre, les ofrece una gran accesibilidad para poder consultar cualquier otro tipo de problema que se plantee, tanto en relación con la gestación como con otras patologías que puedan presentarse durante este periodo".

Javier Durán puntualiza que, "como en todos los campos de nuestro ámbito de trabajo, siempre somos susceptibles de poder seguir formándonos, incluso de adquirir nuevas responsabilidades fruto de dicha formación". Considera que el uso de la ecografía en los estadios iniciales de la gestación podría ser uno de estos nuevos apartados de trabajo, tal y como se desprende de en un estudio que presentó en el IV Congreso Internacional de Ecografía Clínica y que fue publicado en junio de 2003 en la revista de la SEMG.

El objetivo del análisis era determinar si los embarazos ectópicos, que representan entre el 1 y el 2,5 por ciento del total de gestaciones y cuya incidencia está aumentando, se diagnostican siempre a tiempo. La mortalidad por esta causa se ha reducido considerablemente: de 3,5 por mil casos de gestaciones ectópicas en 1970 a uno por cada mil en la actualidad. El autor de la investigación considera que la morbimortalidad se podría reducir aún más si la ecografía del primer trimestre se adelantase a las seis-ocho semanas y "pudiera ser realizada por el médico general".

La tercera gran organización de primaria, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen), muestra en un estudio publicado en su revista las conclusiones de un equipo de médicos de Madrid que evaluaron entre 1994 y 1995 el primer ciclo de garantía de calidad de registro del seguimiento de embarazo normal en Atención Primaria.

Según los autores, el control por parte de los médicos de familia es positivo para las usuarias, que valoran la accesibilidad a la consulta mediante la programación de cita en el seguimiento del embarazo. Asimismo, "para los profesionales de Atención Primaria es una consulta programada satisfactoria y reconfortante, que supone un aliciente en el ejercicio profesional". Por otro lado, subrayan que el registro que efectuaron de la actividad asistencial en el historial clínico de la embarazada arrojó unos buenos resultados, aunque destacan el menor grado de cumplimentación en la historia de la visita al mes postparto y el rechazo de un porcentaje significativo de las gestantes al Test de O’Sullivan.

El embarazo del siglo XXI

Sea quien sea el especialista que se encargue del control del embarazo, y a pesar de que en lo que se refiere a la mortalidad será muy difícil reducir significativamente las cifras actuales, aún quedan muchos retos pendientes. Uno de ellos es la detección de anomalías congénitas. Es indudable que la ecografía ha sido una herramienta clave, pero en el futuro se podrá afinar todavía más el diagnóstico gracias al continuo avance de las nuevas tecnologías.

La genómica es una de las áreas en las que queda mucho campo por explorar. Como ejemplo de ello, una investigación publicada en febrero de este año en Journal of The American Medical Association (JAMA) muestra que el análisis genético del fluido amniótico podría servir para evaluar el estado del feto. El estudio constata que se puede extraer ARN mensajero (ARNm) de células libres fetales a partir del fluido amniótico. En el futuro, este método podría utilizarse para observar los cambios de expresión genética que se producen en fetos de diferentes sexos, edad gestacional y estado patológico.

La cirugía fetal es otro de los ámbitos que ha experimentado un auge considerable en los últimos años. Gracias a ella pueden sobrevivir bebés que antes estaban condenados a morir. Los especialistas del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, pioneros en este ámbito en nuestro país, acaban de intervenir por primera vez en España a un feto con un tumor en la boca y la faringe.

Pero no todos los cambios llegan de la mano de la evolución tecnológica; también se están removiendo los cimientos de muchos dogmas. Por ejemplo, el paulatino aumento de las cesáreas escandaliza cada vez a menos médicos. En muchos hospitales públicos suponen ya cerca del 30 por ciento de los partos, y en algunas clínicas privadas pueden alcanzar incluso el 40-50 por ciento.

En términos generales, los protocolos de médicos de familia y de ginecólogos son muy similares

Las razones de este incremento son múltiples, tal y como señala el jefe de Obstetricia del Hospital Clínico de Madrid: "Es verdad que se podría dejar la cifra en alrededor del 18-20 por ciento, que sería un índice bueno de calidad. Sin embargo, no acusaría con el dedo a los servicios de cualquier hospital de España que estén por encima del 25 por ciento, porque influyen muchos problemas que son muy difíciles de resolver".

La administración de la epidural también puede registrar modificaciones importantes. Cada vez son más los estudios que demuestran que la aplicación de esta anestesia en las primeras fases del parto no tiene por qué complicar el proceso. La postura de la madre durante el parto, la conveniencia de las episiotomías, la idoneidad del domicilio como lugar del parto o las ventajas y desventajas de hacerlo en el agua son también objeto de análisis.

Por otro lado, la edad cada vez más avanzada de las madres y la existencia de embarazos no controlados, especialmente entre la población inmigrante, están alterando los porcentajes de gestaciones de bajo y alto riesgo. En palabras de Tomás Alonso, "ahora tenemos aproximadamente un 10 por ciento de embarazos sin control, pero no sólo es por la inmigración. Esto hace que nos estemos volviendo a encontrar con malformaciones graves".

La existencia de una tecnología avanzada no siempre garantiza un seguimiento adecuado, ya que debe ir acompañada de una promoción sanitaria eficaz. Lorenzo Arribas cree que "los hábitos de salud se están dejando de lado y se está prestando más atención a la tecnología". Las múltiples pruebas que se realizan actualmente no pueden cambiar las consecuencias que se derivadas, por ejemplo, de que más de un 30 por ciento de las embarazadas fumen a lo largo de toda la gestación.

Cada año nacen muertos más de tres millones de niños y fallecen más de medio millón de mujeres durante el embarazo o el parto según las últimas cifras de que dispone la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además otros cuatro millones de recién nacidos mueren durante los primeros días o semanas de vida y los decesos de niños menores de cinco año se estiman en unos 10 6 millones cada año.

Por este motivo la agencia para la salud de la ONU ha dedicado el este año Día Mundial de la Salud que se celebra el próximo jueves y su Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 --que lleva por título ´¡Cada madre y cada niño contarán!´-- a mujeres y niños. En éste se denuncia que cientos de millones de personas de estos colectivos carecen de acceso a servicios de salud indispensables lo que a menudo tiene resultados nefastos.

Así la OMS estima que cada año se producen 136 millones de alumbramientos en todo el mundo y en los países menos desarrollados menos de dos terceras partes de las mujeres reciben asistencia de personal capacitado en el parto. Para la organización esto puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte para ambos en caso de que surjan complicaciones.

Además cada año fallecen 68.000 mujeres en los más de 18 millones de abortos realizados por personas sin los conocimientos necesarios o en condiciones que incumplen las mínimas normas médicas.

Según el informe el número de fallecimientos podría "reducirse drásticamente" si se generalizara el uso de intervenciones básicas y se aplicara un criterio de "continuidad asistencial" para madre e hijo. Este planteamiento de atención sanitaria daría comienzo antes del embarazo y se prolongaría al parto y a lo largo de la infancia.

La OMS asegura que seis afecciones son responsables de nueve de cada diez muertes de niños menores de cinco años. El 37 por ciento son consecuencia de afecciones neonatales agudas como la asfixia en el parto e infecciones pero sobre todo de nacimientos prematuros. Les siguen las infecciones de las vías respiratorias inferiores --principalmente neumonía-- (19 por ciento); diarrea (18); paludismo (ocho); sarampión (cuatro) y VIH/sida (tres por ciento).

El informe destaca que la mayor parte de esas muertes pueden evitarse mediante intervenciones "conocidas sencillas asequibles y eficaces" caso de terapias de rehidratación oral antibióticos fármacos antipalúdicos o mosquiteros tratados con insecticida. La administración de vitamina A y otros micronutrientes la promoción de la lactancia materna la inmunización y la atención por personal adiestrado durante embarazo y parto también serían medidas eficaces.

La OMS reconoce que la aplicación continuada de estas estrategias exigiría una "enorme inversión" en los sistemas de salud en particular para contar con muchos más médicos parteras y personal de enfermería. "Para lograr un grado óptimo de seguridad todas las mujeres sin excepción han de recibir atención profesional especializada durante el parto" añade el informe. PAÍSES POBRES

Los últimos datos de que dispone la ONU cifran en 97 millardos de dólares el gasto total al año en salud pública de los 75 países con más problemas mientras que el informe calcula que para aumentar el acceso a la atención en esos países hasta un nivel que les permita avanzar esa cantidad debería incrementarse una media nueve millardos anuales durante los próximos diez años.

La institución estima que menos de la mitad de las madres y recién nacidos en los países en desarrollo --en los que los avances en materia de salud maternoinfantil son lentos están estancados o incluso han retrocedido durante los últimos años según el informe-- reciben atención pero en modo alguno toda la gama de servicios que precisan .

"La exclusión de los servicios de salud materna neonatal e infantil es un factor clave de la inequidad además de uno de los principales obstáculos" añade en su informe la OMS para la que la salud de madres y niños está "en el centro de la lucha contra la pobreza y la desigualdad como una cuestión de derechos humanos".

El informe añade que la tarea prioritaria y más acuciante es disponer de la fuerza de trabajo sanitaria necesaria para lograr el acceso universal a los servicios de salud materna neonatal e infantil. Paliar la "abrumadora" falta de profesionales de la salud y su "desigual" distribución en muchos países seguirá siendo según la OMS uno de los grandes retos en los años venideros.

La institución sanitaria está elaborando una serie de medidas de política en relación con cada uno de los aspectos que se tratan en el informe y está alentando a los gobiernos y otros interesados directos para que introduzcan intervenciones y refuercen los programas de salud dirigidos a madres recién nacidos y niños.