SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DEL SURESTE DE ESPAÑA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE SOCIO  

NOMBRE:                                APELLIDOS:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:

CENTRO DE TRABAJO: HOSPITAL..................................................................................................

                                      CENTRO DE SALUD...................................................................................

                                      CLÍNICA ................................................................................................... 

SUBESPECIALIDAD DENTRO DE LA PEDIATRÍA:

OTROS TÍTULOS:

Nº COLEGIADO:.............................                                          D.N.I:........................................

CONSULTA PRIVADA:      SI             NO

TFNO TRABAJO:                                         TFNO PRIVADO:            

MÓVIL:

FAX:                                                              E-MAIL:

Datos bancarios de domiciliación de recibos

ENTIDAD BANCARIA:

DOMICILIO DE LA ENTIDAD BANCARIA:

Nº CUENTA (20 DÍGITOS):  .......................................................................................

                                   (por tu seguridad, el número de cuenta te lo solicitaremos por teléfono)

Sr. Director de la Entidad Bancaria:

Hasta nueva orden por mi parte, le ruego admita al cobro los recibos que le remita la Sociedad de Pediatría del Sureste de España.

Firmado: D/Dª.       

D.N.I: 

Nº Cuenta bancaria / 20 dígitos: _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _  _

               (por tu seguridad, el número de cuenta lo solicitaremos directamente por teléfono)

Envía este formulario, debidamente rellenado, por uno de estos métodos:

- Por carta, a la siguiente dirección:

SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DEL SURESTE . Colegio Oficial de Médicos de Murcia

Avda Juan Carlos I, 3, 30008- Murcia

- Por FAX, al número: 968.24.62.84

 -Por correo electrónico a: anc@murciapediatrica.com